Tự điền đơn xin miễn lệ phí

Ô trên cùng của mẫu đơn. Ghi tòa án nơi vụ việc của quý vị đã nộp hoặc sẽ nộp. Thông tin này có trên các giấy tờ tòa khác của quý vị.

Nếu quý vị chưa nộp hồ sơ vụ việc, hãy để trống các ô này. Thư ký tòa sẽ ghi số hồ sơ.

Người xin tòa miễn lệ phí.

Để trống nếu quý vị không có việc làm.

Hầu hết những người tự điền đơn này để trống mục 3. Nếu quý vị có luật sư, mẫu đơn yêu cầu tên, văn phòng luật, địa chỉ, điện thoại và số State Bar của luật sư.

Hầu hết các vụ việc lần đầu đều ở Tòa Thượng thẩm (Superior Court, tòa xét xử). Lựa chọn còn lại là dành cho kháng cáo.

Mẫu đơn đưa ra ba lý do. Hãy đọc từng lý do và đánh dấu điều nào đúng với quý vị. Điều quý vị đánh dấu sẽ quyết định quý vị điền bao nhiêu phần ở trang 2.

Đánh dấu nếu trong sáu tháng qua quý vị đã xin tòa miễn lệ phí cho chính vụ việc này. Nếu quý vị có đơn xin trước đó, mẫu đơn yêu cầu quý vị đính kèm.

Nếu thu nhập của quý vị thay đổi nhiều từ tháng này sang tháng khác, mẫu đơn nói hãy dùng mức trung bình của 12 tháng qua.

Ghi từng nguồn thu nhập và số tiền hằng tháng: tiền lương trước khấu trừ, tiền cấp dưỡng con hoặc vợ/chồng, lương hưu, An sinh Xã hội, trợ cấp khuyết tật, trợ cấp thất nghiệp, BAQ quân đội, tiền trợ cấp cựu chiến binh, cổ tức, tiền lãi, thu nhập từ quỹ tín thác, niên kim, thu nhập ròng từ kinh doanh hoặc cho thuê, tiền hoàn trả chi phí công việc, tiền thắng cờ bạc hoặc xổ số, v.v.

Những người khác sống trong nhà quý vị mà sống nhờ vào quý vị, hoặc quý vị sống nhờ vào họ, toàn phần hay một phần.

Để so sánh, hãy xem bảng ở mục 5b. Chỉ có thẩm phán quyết định.

10b. Tất cả tài khoản tài chính: tên ngân hàng và số tiền. Đừng gõ số tài khoản.

10c. Xe hơi, thuyền và các loại xe khác: hiệu xe và năm sản xuất.

10d. Nhà đất: địa chỉ.

10e. Tài sản cá nhân khác (nữ trang, đồ đạc trong nhà, áo lông thú, cổ phiếu, trái phiếu, v.v.).

Số tiền hằng tháng. Để trống dòng nào không áp dụng.

11a. Các khoản khấu trừ lương (bị trừ vào tiền lương của quý vị) và số tiền mỗi tháng.

11l. Các khoản trả góp (ghi từng khoản).

11n. Mọi chi phí hằng tháng khác (ghi từng khoản).

Mẫu đơn nói: để ghi những thông tin khác quý vị muốn tòa biết, ví dụ chi phí y tế bất thường, hãy đính kèm mẫu MC-025 hoặc một tờ giấy có tiêu đề Financial Information (Thông tin Tài chính) với tên và số hồ sơ vụ việc của quý vị, và đánh dấu ô ở trang 2.